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特定病种认定条件细化指标

浏览:3437 发表时间:2019-05-09 16:53:00

门诊特殊病种年度限额和认定细化标准

序号

病种

年度限额(元/年)

职工

城乡

1

再生障碍性贫血

20000

10000

2

肝硬化(失代偿期)

6000

3000

3

恶性肿瘤(非指定病种)

6000

3000

4

糖尿病

2300

1000

5

冠心病

2300

1000

6

原发性高血压(II级以上)

2300

1000

7

脑血管病后遗症

2300

1000

8

系统性红斑狼疮

2300

1000

9

类风湿性关节炎

2300

1000

10

精神分裂症

2300

1000

11

分裂情感障碍

2300

1000

12

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

2300

1000

13

双相(情感)障碍

2300

1000

14

癫痫所致精神障碍

2300

1000

15

精神发育迟滞

伴发精神障碍

2300

1000

16

帕金森症

2300

1000

17

慢性阻塞性肺疾病

2300

1000

18

癫痫

2300

1000

19

强直性脊柱炎

2300

1000

20

艾滋病

2300

1000

21

慢性心功能不全

2300

1000

22

慢性乙型肝炎(活动期)

2300

1000

23

慢性肾小球肾炎

2300

1000

一、再生障碍性贫血

出现血液病临床症状,三级医疗机构住院确诊为再生障碍性贫血。提供病历、诊断证明或出院小结,符合以下一项或以上标准:

1、骨髓象:显示该病特征性改变(三系或两系,至少一个部位增生不良;如增生良好;常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加),明确诊断为再生障碍性贫血。

2、血象:全血细胞减少。

二、肝硬化(失代偿期)

半年以上有关的病史记录和诊疗资料,有导致肝硬化的病因,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录、出院小结,病历等相关资料:

1、门脉高压:

(1)钡餐或胃镜下提示食管和/或胃底静脉曲张(Ⅰ度或以上);

(2)B超、CT、MR提示有脾大(成年男女厚径分别超过4cm、3.7cm,或传统长径超过8cm,最大长径超过11cm;在没有脾下垂的情况下,脾下极超过肋下和门静脉增宽≥14mm);

(3)二至三系血细胞减少:白细胞≤3.5×10^9/L,血红蛋白≤100g/L,血小板≤80×10^9/L(2次或以上不同日的检验结果);

符合以上任何二条为符合标准1。

2、有以下肝功能损害证据之一:

(1)白蛋白(ALB)≤28g/L,A/G≤1;

(2)总胆红素(TBIL)≥51umol/L;

(3)凝血酶原时间(PT)≥18S。

3、病理检查:有假小叶形成。

4、出现以下并发症之一:

(1)B超、CT、MR等提示有腹水;

(2)上消化道出血;

(3)肝性脑病;

(4)肝肾综合征;

(5)肝肺综合征。

认定条件:具备相关病史,同时符合1+2+4,或3+4。

三、恶性肿瘤(非指定病种)

1、认定标准:提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料(有手术的病人,提供病理组织细胞学报告单;未进行手术的,提供其他确诊证明资料)。

2、诊疗规定:恶性肿瘤放化疗术后需定期复查的(包含单纯检查),可纳入报销范围。

四、糖尿病

1、病程半年以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,符合以下各项标准中一项以上:

(1)空腹血糖≥7.0mmol/L,另餐后2小时血糖≥11.1mmol/L及糖基化血红蛋白(HbA1c)≥7%;

(2)不同日的2次餐后血糖≥11.1mmol/L和糖基化血红蛋白(HbA1c)≥7%;

(3)不同日的2次空腹血糖≥7.0mmol/L和糖基化血红蛋白(HbA1c)≥7%;

(4)75克葡萄糖耐量试验符合糖尿病诊断同时糖基化血红蛋白(HbA1c)≥7%。

2、病程一个月以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,符合以下各项标准中一项以上:

(1)糖尿病酮症酸中毒;

(2)糖尿病性肾病;

(3)糖尿病眼底病变;

(4)糖尿病足。

五、冠心病

病程三个月以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,手术记录、出院小结,病历等相关资料,符合以下各项标准中一项以上:

1、目前有陈旧性心肌梗塞的心电图改变;

2、冠状动脉造影:至少一支冠状动脉狭窄≥50%,二支≥40%;

3、已行心脏搭桥术或支架术。

六、原发性高血压(Ⅱ级以上)

病程三个月以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,未经治疗的血压数值≥160/100mmHg符合以下各项标准中一项以上:

1、X线检查:左心室扩大,主动脉尤其是升、弓部迂曲延长;

2、肾功能检查:尿微量白蛋白≥30mg/gCr或尿蛋白+++或血肌酐>150umol/L;

3、高血压脑病:高血压脑病和脑水肿的临床表现;

4、心脏彩超检查:室间隔或左心室后壁厚度>13mm;

5、有脑梗塞或脑出血的CT、MR的结果;

七、脑血管病后遗症

病程半年以上,提供符合认定条件的病历,CT或MRI等检查报告,用药治疗记录(住院病人可从住院之日起计算时间),出院小结等相关资料,符合以下各项标准中一项以上:

1、单肢瘫肌力2级;

2、双肢瘫肌力3级(双上肢或双下肢);

3、偏瘫肌力3级(单侧上肢、下肢)。

八、系统性红斑狼疮

病程三个月以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,手术记录、出院小结,病历等相关资料,符合以下各项标准中四项以上:

1、颧颊部红斑;

2、盘状狼疮;

3、光敏感;

4、口腔溃疡;

5、非侵蚀性关节炎;

6、尿蛋白(>0.5g/24小时)或尿细胞管型;

7、癫痫发作或精神病;

8、浆膜炎胸膜炎或心包炎;

9、溶血性贫血或白细胞减少(<4000/mm^3)或淋巴细胞减少(<1500/mm^3)或血小板减少(<10万/mm^3);

10、抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或梅毒血清反应假阳性);

11、抗核抗体阳性;

12、补体下降;

13、皮肤狼疮带试验(+)。

九、类风湿性关节炎

病程二个月以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录、出院小结,病历等相关资料,同时符合以下各项标准:

1、对称性的多关节强直或畸形严重影响功能;

2、手X光改变(多个关节间隙狭窄,关节脱位,半脱位及畸形)或MRI、关节镜等检查有活动性滑膜炎;

3、类风湿因子阳性或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP)阳性。

十、重性精神疾病

包含:精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

病程一年以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录、出院小结,病历等相关资料,符合CCMD-3诊断标准,经具备开展精神病专科诊疗资格的定点医疗机构确诊。

十一、帕金森症

病程半年以上,提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,手术记录、出院小结,病历等相关资料,同时具备震颤和肌强直的典型症状,符合以下各项标准中两项以上:

1、运动减少;

2、面具脸;

3、慌张步态;

4、大量流涎。

十二、慢性阻塞性肺疾病

提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,符合以下标准:

1、有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月;

2、肺气肿体征:桶状胸,语颤减弱,肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降,双肺呼吸音减少;

3、肺功能测定:用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEV1/FVC<以上三点为必具条件,需合并有以下条件一项:

1、慢性肺源性心脏病;

2、自发性气胸;

3、慢性呼吸衰竭及肺性脑病;

4、继发红细胞增多症。

十三、癫痫

出现癫痫症状,有反复发作病史记录,经三级定点医疗机构临床确诊为癫痫,符合以下二项或以上标准:

1、脑电图检查:痫性放电;

2、CT、MRI检查:显示脑部病灶并明确部位诊断;

3、长期持续服药史明确并有病历记录(三个月以上)。

十四、强直性脊柱炎

出现腰背痛、晨僵、脊柱活动受限等症状,或伴发眼葡萄膜炎,肺上叶纤维化,心传导系统受累等关节外表现,经三级定点医疗机构住院确诊为强直性脊柱炎,符合以下二项或以上标准:

1.体征:骶髂关节压痛,“4”字征阳性,胸廓活动度减低,枕墙距>0;

2.实验室检查:HLA-B27阳性;

3.影像学检查:骶髂关节X线检查、放射性核素扫描、CT检查、MRI检查四项检查中任何一项检查结果显示骶髂关节炎改变。

十五、艾滋病

经二级及以上定点医疗机构确诊,提供病历、诊断证明;符合HIV抗体检测阳性。

十六、慢性心功能不全

须同时符合以下条件:

1.有器质性心脏病患者,包括:冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、高压性心脏病,心肌病(扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及其他类型的心肌病)。曾有过心功能III级,或IV级,病史三个月以上;

2.胸部X线:心影增大、肺淤血、肺水肿等;

3.血液NT-proBNP:年龄50岁以下,>450pg/mL;年龄50-75岁,>900pg/mL;年龄70岁以上,>1800pg/mL或血液BNP>400pg/mL;

4.超声心电图:心脏扩大,可能存在瓣膜狭窄或关闭不全,LVEF<50%或E/A<1。

十七、慢性乙型肝炎

须同时符合以下条件:

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月,现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者;

2.HBeAg阳性者,HBV-DNA≥10E5拷贝/mL(相当于20000 IU/mL);或者HBeAg阴性者,HBV-DNA≥10E4拷贝/mL(相当于2000 IU/mL);

3.ALT≥2 ULN;或者ALT< 2 ULN,但肝组织学显示Knodell HAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。

十八、慢性肾小球肾炎

排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球疾病,且需要门诊长期治疗的,并同时符合以下其中一项标准:

1.有持续>3个月的尿蛋白、血尿、水肿,伴不同程度的肾功能不全和/或持续性高血压,或肾活检证实为慢性肾炎。

2.尿蛋白阳性,红细胞常> 3-5个/HP或尿中畸形红细胞>8000个/mL;贫血,血沉增快,血浆总蛋白降低。

3.双肾B超可见双肾缩小,同位素肾图呈功70%,FEV1占预计百分比<80%,并排除支气管哮喘。



门诊指定病种认定细化标准和就诊规定

门诊指定病种认定细化标准和就诊规定

门诊指定病种的参保人,必须选定一家有相应资质的定点医疗机构进行治疗,遵循医师的建议用药。需变更指定医疗机构的,应在社会保险经办机构办理变更手续后,方可到变更后的指定医疗机构就医,并享受相应的门诊指定病种待遇。门诊指定病种支付比例与住院支付比例一致,无年度限额限制。

一、恶性肿瘤放、化疗,肝癌术后抗病毒治疗,乳腺癌、前列腺癌术后内分泌治疗,药物靶向治疗。

(一)认定细化标准:

1)提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或CTMRIPET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料(有手术的病人,提供病理组织细胞学报告单;未进行手术的,提供其他确诊证明资料)。

2)提供相应治疗方案或诊疗记录。

(二)就诊规定

1、恶性肿瘤放疗、化疗:

1)“放疗”的诊疗方案中应说明放疗方案或放疗方式、次数、剂量等;

2)“化疗”的诊疗方案中应说明化疗方案,明确化疗用药;

3)无放疗或化疗方案,仅为放疗、化疗辅助治疗的不予办理;

4)放疗、化疗入院进行治疗的,住院的医疗费用按所参加险种的对应报销比例进行报销,不纳入门诊特定病种费用结算;

5)疗程未结束但因身体不能耐受需中途终止放疗、化疗者,应告知社会保险经办机构;超过规定治疗期限需继续放疗、化疗的,提供有相应资质的医疗机构放疗、化疗延期治疗资料,经社会保险经办机构复核后,继续享受放疗、化疗相关待遇。

2、肝癌术后需要抗病毒治疗:提供术后抗病毒治疗方案,明确治疗用药。

3、乳腺癌、前列腺癌术后需要内分泌治疗:提供术后内分泌治疗方案,明确治疗用药。

4、药物靶向治疗:提供术后药物靶向治疗方案,明确治疗用药。

二、尿毒症(限血透、腹透)

认定细化标准:

1、提供连续一个月以上血透、腹透病历、治疗记录;

2、血透、腹透前的化验检查:血肌酐>530umol/L(糖尿病性肾病患者血肌酐>450umol/L),血尿素>18mmol/L

三、肾脏移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准

1、肾移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书;

2、术后肾脏B超检查报告单。

四、骨髓移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准

1、骨髓移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书;

2、术后骨髓检查报告。

五、肝脏移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准

1、肝移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书;

2、术后肝脏B超检查报告。

(二)就诊规定:提供术后药物治疗方案,明确治疗用药。

六、造血干细胞移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准:造血干细胞移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书;

(二)就诊规定:提供移植物抗宿主病及感染的治疗方案,明确治疗用药。

七、肺移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准:肺移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后肺移植CT检查报告单;

(二)就诊规定:提供术后药物治疗方案,明确治疗用药。

八、心脏移植术后抗排斥治疗

(一)认定细化标准:心脏移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后心脏B超检查报告单;

(二)就诊规定:提供术后药物治疗方案,明确治疗用药。

九、血友病

认定细化标准:

1、提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,符合以下标准:

有出血的病史,多为自发性或轻度外伤后出血不止,关节、肌肉、深部组织反复出血,易引起血肿及关节畸形。

2、辅助检查:

1)凝血时间(试管法)延长或正常,凝血活酶时间(APTT)延长或正常;

2)因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ:C)减少或极少;

3)血浆Ⅸ:C测定示因子Ⅸ:C减少或缺乏。

十、重型地中海贫血

提供符合认定细化指标的检查、化验报告,用药治疗记录,出院小结,病历等相关资料,符合以下标准:

1、自出生后出现慢性进行性贫血,血红蛋白<60g/L

2、地中海贫血基因检查符合重型地中海贫血改变;

3、有需要长期规律输血及去铁治疗方案。


门诊补助病种认定细化标准和就诊规定

序号

病种名称

补助标准

1

白内障

600/

2

狂犬疫苗

150/

3

肺结核

1600/

4

丙型肝炎

职工年最高限额40000元,居民年最高限额30000

5

生长激素缺乏症

职工年最高限额30000元,居民年最高限额22000

6

进行性系统性硬化症

职工年最高限额12000元,居民年最高限额9000

7

肺淋巴管平滑肌瘤

职工年最高限额16000元,居民年最高限额12000

一、白内障和狂犬疫苗

1、门诊白内障手术的医疗费用实际报销限额为600元/眼;接种狂犬疫苗的门诊医疗费用实际报销限额为150元/例。

2、在清远市范围内的定点医疗机构治疗,直接记账结算;需到市外定点医疗机构门诊手术的,应先到社会保险经办机构申请,经批准的,凭发票原件、医疗费用累总清单、诊断证明到社会保险经办机构办理报销;在市外接种狂犬疫苗的,凭发票原件、诊断证明到社会保险经办机构办理报销。

二、肺结核

1、补助对象:在我市结核病防治机构诊断和接受治疗并符合有关规定的活动性肺结核病患者;

2、补助标准:活动性肺结核患者门诊医疗费一次性补助标准为1600元/人,如门诊医疗费不足1600元,按照门诊费用清单实报实销。

3、补助申请条件

(1)清远市范围内肺结核防治机构确诊为活动性肺结核患者;(2)参加了清远市当年医疗保险;(3)在本市接受结核病防治机构管理并完成全程治疗(一般普通肺结核为6-8个月,耐药肺结核为24个月)

4、申请补助流程

申请人在结核病防治机构就诊治疗,在完成全程治疗半年内,在社会保险经办机构办理补助申请,经核定符合补助资格的,一次性领取定额补助,申请需提交以下资料:

(1)《清远市结核病补助申请表》;(2)个人社会保障卡,验原件交复印件;(3)发票、门诊医疗费清单;(4)结核病防治机构出具的诊断、完成治疗的证明书等。

三、丙型肝炎

1.认定细化标准

(1)HCV-RNA阳性;

(2)提供正在治疗而疗程未结束的病历资料。

2.就诊管理

(1)符合认定标准条件的参保人,可在选定的医疗机构进行门诊治疗;

(2)需使用聚乙二醇干扰素治疗的,原则上初次治疗期为12周,治疗12周后,经检验未达到早期病毒学反应的,应终止治疗;经检验达到完全早期病毒学反应(HCV-RNA转阴或下降两个log以上的)需继续治疗的,疗程可延至24周,治疗24周后,经检验病毒没有完全转阴的,可延期至48周,若治疗24周后,经检验无应答的,应终止治疗;若治疗48周后,经检验病毒没有完全转阴的,可延期至72周,若治疗48周后,经检验无应答的,应终止治疗。最长治疗周期不能超过72周,参保人自核定之日起享受门诊特定病种待遇,治疗期结束后不再享受门诊补助待遇。

(3)参保人在完成每个疗程半年内凭《清远市基本医疗保险门诊特定病种申请表》、个人社会保障卡、发票原件、医疗费用累总清单、诊断证明到社会保险经办机构办理报销,报销比例与住院支付比例一致,职工每个疗程报销不超过10000元,居民每个疗程报销不超过7500元。

四、生长激素缺乏症、肺淋巴管平滑肌瘤和进行性系统性硬化症

在清远市范围内的定点医疗机构治疗,直接记账结算;在市外定点医疗机构门诊就医的,凭个人社会保障卡、发票原件、医疗费用累总清单、诊断证明到参保地社会保险经办部门办理报销。

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